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  优秀论文
426例血培养阳性铜绿假单胞菌耐药性分析
发布时间:2016/11/29 14:18:30   作者:

426例血培养阳性铜绿假单胞菌耐药性分析

郭霞,许云敏单斌,段勇*

(昆明医科大学第一附属医院医学检验科,云南,昆明,65003

【摘要】 目的:了解云南省2013-2015年血液标本中分离的铜绿假单胞菌的耐药状况,为临床治疗铜绿假单胞菌感染合理使用抗菌素提供依据。方法:利用Whonet 5.6统计软件对云南省2013-2015年所有血液标本中分离的铜绿假单胞菌进行抗菌药物耐药性统计分析。结果:2013-2015年自血液标本中共分离出9900株细菌,其中分离出铜绿假单胞菌426株,占总分离菌的4.3%426/9900)。铜绿假单胞菌对氨曲南耐药率最高为30.5%,对阿米卡星的耐药率最低为15%,对一线抗假单胞菌的哌拉西林-他唑巴坦耐药率为21.9%。哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势。除哌拉西林-他唑巴坦、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星外,分离自血液标本的铜绿假单胞菌耐药率明显高于非血液标本的耐药率(P<0.05)。结论2013-2015年云南省血液标本中铜绿假单胞菌的分离数量逐年增多,对多数常用抗菌药物的耐药率逐年上升,同时对多数抗菌药物的耐药率较非血液标本来源的菌株高,应加强对血液标本中铜绿假单胞菌耐药率的连续监测以指导临床合理用药。

关键词】血培养;血流感染;铜绿假单胞菌;耐药

The Drug Resistance Analysis of 426 Strains of Blood Culture Positive  Pseudomonas aeruginosa

Guo Xia, Xu Yunmin,Shan Bin, Duan Yong*

(Department of Clinical Laboratory of Kunming Medical University, Kunming , 650032)

ABSTRACT  Objective: Investigate the drug resistance of positive blood culture Pseudomonas aeruginosa of  hospitals in Yunnan province (2013-2015) and provide evidence for the clinical treatment of pseudomonas aeruginosa infection.  Method: Blood culture Pseudomonas aeruginosa from hosptials in Yunnan province during 2013-2015 were analyzed by Whonet5.6 software.  Result: In the study 9900 strains were isloted, 426 (4.3%) strains were Pseudomonas aeruginosa which  showed the highest resistance rate to aztreonam (30.5%) and the lowest resistance rate to amikacin (15% ). The resistance rate to piperacillin, piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, imipenem, ciprofloxacin and Levofloxacin was increasing during 2013-3015. Apart from Piperacillin-tazobactam, tobramycin, ciprofloxacin, levofloxacin, the resistance rate of pseudomonas aeruginosa from blood to other antibacterial agents was higher than those from non-blood specimen (P<0.05).  Conlusion: The number of pseudomonas aeruginosa detected from blood in Yunnan province was increasing, so did  the resistance rate to most Commonly used antimicrobial agents, and the resistance rate of  pseudomonas aeruginosa from blood was higher than non-blood strains. Thus, we should continuously monitor the resistance rate of blood infectious pseudomonas aeruginosa, so as to guide clinical rational drug use.

KEY WORDS: Blood CultureBlood Infection Pseudomonas aeruginosaDrug Resistance

铜绿假单胞菌是引起的院内感染的主要致病菌之一,致病力较强,该菌引起的血流感染病死率高,预后差,是造成ICU患者死亡的重要原因,严重威胁患者的生命。有研究表明尽管医院不断提高护理质量,但在铜绿假单胞血流感染的患者中仍有30%的患者死亡[1]。由于铜绿假单胞菌对很多抗生素存在固有耐药,同时该菌可以通过基因水平转移等方式增加其获得性耐药,因此为临床医生的治疗带来了很大的挑战。本文旨在监测云南省2013-2015年血液标本中铜绿假单胞菌的耐药情况,为临床合理治疗铜绿假单胞菌引起的血流感染提供实验室依据。

1.材料与方法

1.1菌株来源  

收集云南省28个医院20131月至201512月各临床科室住院和门诊患者所送检的血液标本中分离的铜绿假单胞菌,按医院常规方法进行细菌分离、鉴定,去除同一患者同一次发作中所获的重复菌株。

1.2抗菌药物纸片和培养基  

哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他定、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星等抗菌药物纸片购自英国OXOID公司。部分医院采用与自动化仪器配套的药敏实验板,多为法国生物梅里埃公司产品。药敏试验用的培养基MH琼脂平板购自OXOID公司。

1.3 药物敏感实验

各医院跟据统一方案采用纸片扩散法(K-B法)进行药敏试验,部分医院采用自动化仪器进行药敏试验,云南省耐药监测中心负责定期方法学比对。

1.4质控菌及药敏实验判读标准

    质控菌为铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠杆菌 ATCC25922。药敏结果根据美国临床和实验室标准化协会(CLSI2015年标准[2]进行判读。

1.5统计分析  

    WHONET5.6软件及SPSS17.0软件进行数据的分析处理。

2. 结果

2.1铜绿假单胞菌的分离情况

20131月至201512月从血液标本中共分离出9900株细菌,其中有426株铜绿假单胞菌,分离率为4.3%426/9900)。2013年度分离出118株,占17.7%118/426;2014年度分离出149株(148/426;2015年度分离出159株,占37,3%159/426),分离数量呈逐年上升趋势。

2.2 铜绿假单胞菌的耐药情况

2.2.1 2013-2015年血液标本中铜绿假单胞菌的耐药情况

铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率由高到底依次为氨曲南(30.5%)、头孢他啶(28.6%)、美罗培南(28.5%)、哌拉西林(27.9%)、亚胺培南(27.5%)、庆大霉素(27.4%)、头孢吡肟(23.4%)、哌拉西林-他唑巴坦(21.9%)、环丙沙星(21.8%)、左氧氟沙星(20.7%)、妥布霉素(15%)、阿米卡星(15%)。3年来哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率均呈逐年上升趋势;妥布霉素耐药率呈逐年下降趋势;氨曲南、美罗培南及庆大霉素的耐药率呈先上升后下降的趋势(见表1)。

2.2.2 血液标本来源与非血液标本来源铜绿假单胞菌的耐药率比

血液标本和非血液标本中分离出的铜绿假单胞菌分别为426株和12359株,除哌拉西林-他唑巴坦、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星外血液标本来源铜绿假单胞菌的耐药率明显高于非血液标本来源的菌株,且差异具有统计学意义(P<0.05,见表2)。

2.2.3 不同年龄段铜绿假单胞菌耐药率分析

分离自儿童(0-17岁)、成人(18-64岁)及老年人(>64岁)的铜绿假单胞菌分别为42株、252株、128株,其耐药情况如表3所示,儿童患者来源的铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药率明显低于成人和老年人患者来源的菌株。

2.4 不同性别患者铜绿假单胞菌耐药率检测  

分离自男性患和女性患者的铜绿假单胞菌分别为292株和134株,其耐药情况如表4所示,除妥布霉素外,男性患者的耐药率均高于女性患者,但二者差异无统计学意义(P>0.05)。

1  2013-2015年血液标本中铜绿假单胞菌耐药情况[%n]

抗菌

药物

3年总耐药率(426)

2013(118)

2014(149)

2015(159)

R

S

R

S

R

S

R

S

Piperacillin

27.9(92)

72.1(238)

15.8(9)

84.2(48)

25.7(35)

74.3(101)

35.1(47)

64.9(87)

Piperacillin-tazobactam

21.9(42)

78.1(150)

12(3)

88(22)

17.8(13)

82.2(60)

27.7(26)

72.3(68)

Ceftazidime

28.6(108)

65.8(248)

13.6(14)

84.3(87)

30.2(42)

62.6(87)

37.1(49)

58.3(77)

Cefepime

23.4(96)

68.8(283)

12.1(13)

84.1(90)

23(34)

69(102)

31.4(48)

59.5(91)

Aztreonam

30.5(53)

56.4(98)

16.2(12)

73(54)

46.5(33)

40.8(31)

27.6(8)

51.6(15)

Imipenem

27.5(85)

68.3(211)

12.5(2)

81.2(13)

27(38)

67.4(95)

29.6(45)

67.7(103)

Meropenem

28.5(91)

68(217)

27.3(15)

70.9(39)

25(33)

72(95)

31(40)

66.1(101)

Gentamicin

27.4(100)

69.3(253)

26.2(17)

66.2(43)

22.2(32)

75.1(108)

32.7(50)

65.4(100)

Tobramycin

15(17)

83.2(94)

19(4)

71.4(15)

15(6)

85(34)

13.5(7)

86.5(45)

Amikacin

15(62)

83(342)

10.1(11)

88.1(96)

14.4(21)

83.5(122)

18.8(29)

79.2(122)

Ciprofloxacin

21.8(89)

72.6(296)

10.2(11)

81.5(88)

22.8(33)

73.1(106)

27.6(42)

67.1(102)

Levofloxacin

20.7(83)

74(297)

9.4(10)

85.8(91)

20.4(29)

74.6(106)

27.3(41)

66.7(100)

2血液标本来源与非血液标本来源铜绿假单胞菌耐药率比较[%n]

抗菌药物

血液标本(426)

非血液标本(12325)

卡方值

P

R

S

R

S

Piperacillin

27.9(92)

59.2(196)

20.3(2082)

79.7(8174)

11.252

0.001

Piperacillin-tazobactam

21.9(42)

78.1(150)

17.6(1081)

82.4(5063)

2.339

0.126

Ceftazidime

28.6(108)

65.8(248)

23.7(2553)

68.7(7401)

3.9477

0.047

Cefepime

23.4(96)

68.8(283)

15.4(1842)

74(8853)

7.703

0.006

Aztreonam

30.5(53)

56.4(98)

40.7(2112)

47.1(2444)

7.456

0.006

Imipenem

27.5(85)

68.3(211)

22.1(2080)

74.1(6976)

5.323

0.021

Meropenem

28.5(91)

68(217)

18.8(1842)

77.4(7585)

18.764

0.000

Gentamicin

27.4(100)

69.3(253)

16.3(1879)

80.3(9259)

31.521

0.000

Tobramycin

15(17)

83.2(94)

15.2(548)

83.2(3001)

0.001

0.971

Amikacin

15(62)

83(342)

9.8(1168)

89(10607)

12.672

0.000

Ciprofloxacin

21.8(89)

72.6(296)

18.3(2172)

74.3(8818)

2.627

0.105

Levofloxacin

20.7(83)

74(297)

17.9(2080)

74.6(8670)

1.475

0.227

抗菌药物

0-17(42)

18-64(252)

>64(128)

R

S

R

S

R

S

Piperacillin

11.4(4)

88.6(31)

31.1(60)

68.9(133)

26.2(27)

73.8(76)

Piperacillin-tazobactam

10.5(2)

89.5(17)

24.3(26)

75.7(81)

21.2(14)

78.8(52)

Ceftazidime

20.5(8)

76.9(30)

30.4(69)

63(143)

25.9(29)

69.6(78)

Cefepime

14.6(6)

78.1(32)

25.9(64)

68(168)

20(25)

69.6(87)

Aztreonam

34.8(8)

43.3(10)

29.6(29)

57.1(56)

30.2(16)

58.5(31)

Imipenem

29.6(8)

70.4(19)

27(50)

68.6(127)

29.2(28)

65.6(63)

Meropenem

20(6)

73.3(22)

30(57)

66.3(126)

25.7(26)

64.4(65)

Gentamicin

16.7(6)

77.8(28)

31.1(66)

65.6(139)

23.3(27)

75(87)

Tobramycin

4.8(1)

95.2(20)

13.2(7)

84.9(45)

23.1(9)

74.4(29)

Amikacin

10.3(4)

87.2(34)

14.1(35)

83.6(208)

17.6(22)

81.6(102)

Ciprofloxacin

16.7(6)

80.6(29)

22.2(55)

72.2(179)

20.8(26)

72.8(91)

Levofloxacin

7.5(3)

85(34)

21.8(52)

73.7(176)

21.1(26)

73.2(90)

3 儿童、成人、老年患者铜绿假单胞菌耐药率比较[%n]

抗菌药物

男性(292)

女性(134)

卡方值

P

R

S

R

S

Piperacillin

27.4(62)

72.6(164)

27.5(28)

72.5(74)

0.000

0.997

Piperacillin-tazobactam

21.5(29)

78.5(106)

22.8(13)

77.2(44)

0.410

0.839

Ceftazidime

27.2(70)

67.3(173)

29.7(35)

64.3(76)

0.271

0.603

Cefepime

23.5(67)

69.5(198)

21.8(27)

68.5(85)

0.058

0.809

Aztreonam

31.6(36)

55.2(63)

28.3(17)

58.4(35)

0.202

0.653

Imipenem

29.5(62)

66.2(139)

23(23)

73(73)

1.509

0.219

Meropenem

29.7(65)

66.7(146)

24.5(24)

72.5(71)

0.976

0.323

Gentamicin

29.1(73)

67.3(169)

22.3(25)

75(84)

1.952

0.162

Tobramycin

18.1(15)

79.5(66)

6.7(2)

93.3(28)

1.545

0.214

Amikacin

16.5(47)

81.7(233)

10.4(13)

87.2(109)

2.515

0.113

Ciprofloxacin

23(65)

71.4(202)

18.7(23)

76.4(94)

1.011

0.315

Levofloxacin

22.6(63)

72.8(203)

15.8(19)

77.5(93)

2.095

0.145

4 男性患者与女性患者铜绿假单胞菌耐药率比较[%n]

3.讨论

铜绿假单胞菌是引起免疫低下患者感染的最常见条件致病菌之一,是引起院内感染的主要病原菌之一。2011年美国疾病预防控制中心报道铜绿假单胞菌引起的感染占院内感染的7.1%,是引起医院获得性肺炎最常见的第二类病原菌,是革兰阴性菌中引起血流感的第三位病原菌[3]2012年中国CHINET检测数据表明铜绿假单胞菌是引起血流感染第8位病原菌[4]

本次监测发现:2013-2015年云南省从血液标本中共分离铜绿假单胞菌426例,占血液标本中分离菌株的4.3%,高于2012CHINET报道的全国平均水平(3.2%[4],各年度铜绿假单胞菌分离率及分离数量均呈逐年上升趋势,提示铜绿假单胞菌是革兰阴性菌中引起血流感染的主要病原菌之一。血液标本中分离的铜绿假单胞菌对氨曲南耐药率最高(30.5%),对阿米卡星耐药率最低(15%),该结果与2012CHINET 的报道的血液标本中的铜绿假单胞菌对替卡西林-克拉维酸耐药性最高(41.4%),阿米卡星耐药率最低(14.9%)略有差异[4],这可能与不同地区收治的患者的基础疾病,既往治疗措施不一样有关。除妥布霉素耐药率逐年下降,氨曲南、美罗培南、庆大霉素耐药率先上升后下降外,其余药物耐药率均上升,提示血液标本中铜绿假单胞对大多数抗生素的耐药形势越来越严重。碳青霉烯类抗生素被认为是治疗铜绿假单胞菌的有效药物,在本次监测中铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率为27.5-28.5%,与2012CHINET的报道[4]21.7%-29.1%)及周碧云等[5]的报道(20-30%)相仿。除哌拉西林-他唑巴坦、妥布霉素、环丙沙星和左氧氟沙星外血液标本来源的菌株耐药率明显高于非血液标本来源的耐药率,可能与铜绿假单胞菌血流感染常发生于基础疾病较多、病情较严重、接受有创操作较多的患者有关,提示临床应当对血培养铜绿假单胞菌阳性的患者引起重视。Parkings MD [6]研究表明年龄是铜绿假单胞菌血流感染的危险因素之一,本次监测结果显示儿童患者来源的铜绿假单胞菌耐药率均低于成人和老年人患者,但是不同年龄段患者的耐药率两两进行卡方检验比较结果表明儿童患者、成人患者及老年人患者耐药率差异无统计学意。Strachan NJC[7]研究表明在雄性小鼠体内细菌的毒力雌性小鼠体内细菌的独立强,推测可能是受雌激素的影响,因此我们分析了不同性别患者来源的铜绿假单胞菌之间的耐药率,然而结果显示二者差异无统计学意义。

关于铜绿假单胞菌血流感染的抗感染治疗,近年推荐联合使用抗菌药物,β-内酰胺类、碳青霉烯类抗菌药物中的一种与氨基糖苷类、喹诺酮类中的一种联用。例如治疗碳青霉烯类耐药菌株感染可根据药敏结果选用氨基糖苷类或氟喹诺酮类,如菌株对氨曲南、头孢他啶或抗假单胞菌青霉素类敏感可考虑上述药物联合氨基糖苷类,亦可选用黏菌素联合碳青霉烯类、氟喹诺酮类联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合氨基糖苷类或利福平等[8]。此外,铜绿假单胞菌的血流感染易感因素有铜绿假单胞菌血流感染的易感因素主要有男性、年龄、血液透析、实质器官移植、恶性肿瘤、心脏疾病、HIV 感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病[6],因此在药敏结果出来之前,临床医生可以结合患者的一般资料进行经验性治疗。

综上所述,2013-2015年云南省血液标本中分离的铜绿假单胞菌逐年增多,对多数常用抗菌药物的耐药率逐年上升,同时对多数抗菌药物的耐药率较非血液标本来源的菌株高,因此我们应对其进行连续的耐药性监测,为临床的治疗提供依据。同时我们应进一步研究铜绿假单胞菌的耐药机制,开发新的有效的抗铜绿假单胞菌的药物,积极寻找新的抗菌方法。

参考文献

1.Peña C, Suarez C, Ocampo-Sosa A, et al. Effect of adequate single-drug vs combination antimicrobial therapy on mortality inPseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a post Hoc analysis of a prospective cohort [J]. Clin Infect Dis, 2013,57(2): 208-216.

2.Clinical and Laboratory Standards Institute. M100-S25 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twenty-Fifth Informational Supplement.Wayne. PA: CLSI, 2015.

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4.李光辉,朱德妹,汪复,.2012年中国CHINET血培养临床分离菌的分布及耐药性[J].中国抗感染与化疗杂志,2014,14(6):474-481.

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